姓名

性别

出生年月

政治面貌

本科院校

大学毕业后工作年限

政治、思想工作表现

何时、何地受过何种奖励或处分

本人历史有无问题?是否经过审查?

结论如何

直系亲属有无重大问题

主要社会关系有无重大问题

负责人签字：               　　　　　　              （公章）

年　 月   日