北京化工研究院研究生招生办公室：

本人报考北京化工研究院            专业2012年硕士研究生，考生编号为：                   ，身份证号码为：                    。初试成绩（见下表）符合《2012年全国硕士研究生入学考试考生进入复试分数基本要求》。现本人自愿申请调剂到                           学校                   专业，该校现已同意接收并发出调剂函。希望学校批准，并办理相关调剂手续。

本人签字：

                                             年     月     日  

受托人签字（代办人）：

受托人身份证号码（代办人）：

初试成绩

思想政治理论

英语一

数学二

物理化学

总分

学校意见

     该考生初试成绩符合《2012年全国硕士研究生入学考试考生进入复试分数基本要求》，且符合我院调出原则，同意该考生调出。

                负责人签字（盖章）：

                                  年      月      日