姓名

性别

出生年月

政治面貌

籍贯

民族

报考专业

毕业时间

所在学校

所在院系

所学专业

完成本科培养计划方案规定的所有课程及实践环节（含毕业论文或实习）的学分要求（是/否）

毕业论文或实习进展如何？已完成答辩者，成绩如何（优/良/中/差）？

取得初试资格后，本科必修、限选及公选课程是否出现不及格科目？（是/否）

自取得初取资格后至入学报到之日是否受到过处分？（是/否）

　　　　审查人签名：　　　　　　　所在院系盖章　　　　　　　

                                                                                                             年　　月　　日